○ 친권자(후견인) 인적사항

성 명 :

생년월일 :

주 소 :

연 락 처 :

연소근로자와의 관계 :

○ 연소근로자 인적사항

성 명 :                      (만     세)

생년월일 :

주 소 :

연 락 처 :

○ 사업장 개요

회 사 명 : ㈜에이플러스코리아

회사주소 : 서울 강남구 역삼동 테헤란로 311 (아남타워,1702호)

대 표 자 : 김 지 수

회사전화 : 02-2038-4646

본인은 위 연소근로자              가 위 사업장에서 근로를 하는 것에 대하여 동의합니다.

   202 년    월     일

친권자(후견인)                  (인)

학생                  (인)
연락처